Тема: порядок проведения патологоанатомических вскрытий. Оформление протокола патологоанатомического вскрытия.

 

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра патологической анатомии

 

 

Методические рекомендации

к практическим занятиям по секционному курсу

для студентов VI курса лечебного факультета

Специальность «Лечебное дело»

 

 

ТЕМА: ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ.

ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ.

 

 

Волгоград

Цель занятия: ознакомление с порядком проведения патологоанатомических вскрытий, правилами оформления протокола патологоанатомического вскрытия.

 

Задачами занятия являются:

1) изучение документов, регламентирующих порядок проведения патологоанатомических вскрытий;

2) изучение правил проведения патологоанатомических вскрытий;

3) изучение правил оформления протокола патологоанатомического вскрытия.

 

Студент должен знать:

1) документы, регламентирующие порядок проведения патологоанатомических вскрытий;

2) порядок проведения патологоанатомических вскрытий;

3) основные правила оформления протокола патологоанатомического вскрытия.

 

Студент должен уметь:

1) визуально оценить изменения органов и тканей при проведении патологоанатомического вскрытия;

2) запротоколировать изменения в органах и тканях после проведения патологоанатомического вскрытия.

 

 

Повышение роли патолого-aнaтомических вскрытий на современном этапе развития здравоохранения

Развитие диагностических методов, позволяющих при жизни боль­ных выявлять и анализировать патологические процессы на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях, широкое распространение био­псии, особенно тонкоигольной с последующим цитологическим или иммуноморфологическим исследованием материала, создало ошибоч­ную иллюзию утраты необходимости в производстве аутопсий. Рост биопсийных исследований параллельно с соверщенствованием морфо­логических методов исследования действительно привел к превраще­нию патологической анатомии в клиническую патологию (более 2/3 от объема работы патологоанатомической службы.

Кажущемуся уменьшению потребности в аутопсиях способствует не только более редкое использование на вскрытиях современных морфо­логических методов диагностики (иммуноморфологии и т. д.), но и да­же утрата того, что ранее считалось обязательным для завершения вскрытия. Так, не используются методы посмертного рентгенологиче­ского исследования, например с введением контрастных веществ (в на­стоящее время это могло бы быть УЗИ); биохимическое исследование крови, мочи и других жидкостей трупа практикуется главным образом при подозрении на отравление (причем доступно не для всех патолого­-анатомических отделений); макроскопические пробы на ишемию мио­карда при диагностике нозологических единиц из группы ишемических болезней сердца применяются крайне редко, хотя гистологическое ис­следование заменить их полностью не может; бактериологическое ис­следование при гнойно-воспалительных патологических процессах про­изводится не всегда, а его результаты малоинформативны из-за ограни­ченности возможностей бактериологических лабораторий (вирусологи­ческие исследования производятся только в специализированных ин­фекционных стационарах).

В то же время полноценно и профессионально проведенные аутоп­сии с использованием комплекса современных морфологических ме­тодов исследования (если нужно и биохимических, бактерио- и виру­сологических и др.) абсолютно незаменимы, их роль возрастает по мере развития здравоохранения, а снижение их числа и качества не­допустимо. Этот вывод приводится, В частности, в проекте Закона РФ\"О внесении изменений и дополнений в статью 5 Закона "О погребениии похоронном деле" (письмо № 2510/2773-24 от 20.03.2000), подготов­ленном Минздравом России и внесенном в 2000 г. в Государственную Думу РФ, в котором предлагается передать право решения вопроса об отмене патолого-анатомических вскрытий исключительно медицин­ским работникам. Аналогичное положение обосновано в специальном обращении Американской Медицинской Ассоциации к Националь­ной Академии наук и Федеральному Правительству США в 1987 Г., тоже самое можно встретить в материалах по организации здравоохра­нения многих стран.

Основные причины повышения роли аутопсий следующие.

Несмотря на весь комплекс современных методов прижизненной диагностики, его точность, даже теоретически, не может быть абсолют­ной. Теоретически точность биологических и медицинских методов ис­следования не превышает 95%, а специальные расчеты показали, что в идеальных условиях можно достичь показателей 9-10% расхождений диагнозов. На практике этот процент (расхождения диагнозов по ос­новному заболеванию) в лучших клиниках таких стран, как США, Ве­ликобритания и т. д., составляет 15-20%. При некоторых заболеваниях, в частности органов пищеварения, мочеполовой системы, и в многопро­фильных стационарах, а особенно в амбулаторно-поликлинической се­ти, процент расхождения диагнозов не может быть ниже 10-15% (Автан­дилов r. Г., Сидоров В. с., 1977; Автандилов Г. Г., 1999). Таким обра­зом, даже в наиболее современных лечебно-профилактических учрежде­ниях установление истинной причины смерти у 15-20% умерших боль­ных возможно лишь на аутопсии. Представленные медицинскими учреж­дениями показатeли расхождения диагнозов, которые ниже вышеуказан­ных цифр для узкоспециализированных < 5%) и многопрофильных ста­ционаров « 15%), амбулаторно-поликлинических учреждений < 15%), говорят о недостатках качества проведения аутопсий и клинико-эксперт­ной рабoты.

Исследования, посвященные эпидемиологии различных заболева­ний, проведенные в разных странах (например, в США и Великобрита­нии), доказали что истинные эпидемиологические данные не могут быть получены на основе анализа медицинских свидетельств о смерти, без данных вскрытия, из-за высокого процента ошибочного материа­ла. Аналогичные исследования, проведенные в Москве в 1999 г., пока­зали, что только в связи с низким процентом вскрытий умерших, осо­бенно вне стационаров, вероятный процент ошибки эпидемиологиче­ских данных по причинам смерти населения, например Москвы, пре­вышает 10%, а для внебольничной смертности, составляющей более 55% от числа всех умерших, - превышает 30%.

Таким образом, низкий процент аутопсий не позволяет проводить объективный эпидемиологический анализ различныx неинфекционных и инфекционныx заболеваний. Кроме того, он может явиться причиной своевременно не распознанного инфекционного заболевания и возник­новения эпидемического очага (в том числе внутрибольничной инфек­ции), не выявленного неблагоприятного экологического воздействия, ятрогенныx осложнений новых лечебно-диагностических средств и т. д.

В результате из-за недостаточно точных статистических данныx снижа­ется эффективность организации и планирования различных мероприя­тий и финансирования не только в здравоохранении, но и в других, иногда далеких от медицины отраслях.

Минимальный процент вскрытий, еще позволяющий объективно анализировать данные смертностии иные показатели для конкретного ста­ционара, района, города, страны (т. е. какой-либо генеральной совокупности), как показывает математический анализ, не должен быть ниже33-35% от числа всех умерших(Автандилов Г. Г., 1983). При этом в реальных условиях для разработки таких данныx этот процент должен быть увеличен примерно вдвое из-за возможности ошибок, связанных нередко с невысоким качеством проведения патолого-анатомических вскрытий.

Главной причиной не только сохранения, но и повышения роли аутопсий на современном этапе развития медицины является ускоре­ние и широкое внедрение в клиническую практику достижений науч­но-технического прогресса. Параллелъно с ростом лечебно-диагности­ческих возможностей увеличивается опасность нанесения вреда боль­ному, получили распространение ятрогенные патологические процессы "болезни от прогресса медицины"(Хромов Б. Н., 1977; Смольянников А. В. и соавт., 1988, 1995; Хмельницкий О. К. и соавт., 1988; Долецкий С. Я., 1991; Беликов Е. с., 1999). Как современные высокоэффективные лекарственные препараты, нередко назначаемые одновременно в разных сочетаниях, так и лечебные, диагностические манипуляции (инвазивные и неинвазивные) наряду с высоким лечебно-диагно­стическим эффектом приводят к большому риску развития у больного неблагоприятных патологических процессов. В настоящее время практически не существует медицинских мероприятий, которые были бы абсолютно безопасны для больного. Проблема ятрогенных осложнений требует отдельного рассмотрения, но крайне важно изменить наше к ней отношение, приняв положение о неизбежности роста ятрогении в практике здравоохранения, важности достоверного учета и глубокого анализа ятрогенных осложнений с целью борьбы с ними.Разработка проблемы ятрогений, столь актуальная для современной медицины, не возможна без проведения аутопсий. Прижизненные исследования, в том числе патолого-анатомические (биопсии), лишь фрагментарно выявляют те или иные изменения. Только аутопсия позволяет получить полную информацию на уровне организма, межорганных взаимоотношений и далее, вплоть до субмолекулярного уровня, об эффекте того или иного лечебно-диагностического мероприятия. Из-за недостаточного числа производимых аутопсий и отсутствия четких и общепринятых, обязательных для исполнения принципов учета ятрогенных осложнений их частота (смертельных ятрогенных осложнений) неизвестна. Например, за последнее десятилетие, по данным патолого-анатомической службы Комитета здравоохранения Москвы, а также патолого-анатомической службы Департамента здравоохранения Министерства путей сообщения (Чарный А. М., 2000), частота ятрогенных осложнений составляет 1-1,5%, а по данным патолого-анатомической службы Екатеринбурга, - 21% (Беликов Е. С., 1999). Специальные исследования, прове­денные в России (кафедра патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова) и других странах (США, Великобритания), показывают, что частота ятрогенных осложнений не может быть ниже 5-10% и ежегодно растет.

Независимо от наличия или отсутствия неблагоприятных последствий только аутопсия дает возможность полноценно оценить эффектив­ность как новых, так и уже распространенных медицинских методов при их клиническом применении. Анализ результатов каждого леталь­ного исхода у больного, которому проводились те или иные медицин­ские мероприятия, бесценен для дальнейшей разработки лечебно-диаг­ностических методов.

В настоящее время роль аутопсий возросла в связи с реформой здра­воохранения и изменениями законодательства РФв плане расширения прав пациентов. Закон РФ"о защите прав потребителей" распространяется на медицинскую помощь, несмотря на обоснованные протесты специалистов против отождествления понятий "медицинская помощь" и "услуга" (Мыльникова И. С., 1996). Развитие коммерческой медици­ны, системы добровольного и обязательного медицинского страхования ставит вопрос об усилении контроля качества лечебно-диагностическо­го процесса. В случае летального исхода только результаты аутопсии позволяют объективно оценить качество оказания медицинской помо­щи пациенту, иначе, как было сказано выше, точность заключений обычно не может превышать 85%.

Таким образом, значение патологoанатомических вскрытий растет.