Порядок назначения и отмены патологоaнaтомических вскрытий

Порядок назначения и отмены патологоанатомических вскрытий определен Федеральными Законами РФ,приказами Минздрава России.

Нередко неверное понимание этих документов медицинскими ра­ботниками, особенно Закона РФ от 12.01.96 "О погребении и похорон­ном деле",приводит к бесконтрольной выдаче умерших без вскрытия. Нужно признать, что данный закон, фактически отменив патологоана­томические вскрытия в стране, действительно противоречит задачам здравоохранения(а не только патологоанатомической службы), может привести к опасным для страны социально-экономическим последствиям(искаженная статистика о смертности населения, риск эпидемий, сни­жение контроля качества оказания лечебно-диагностической помощи и т. д.), так как окончательно передал право решать вопрос о проведении патологоанатомического вскрытия от медицинских работников к род­ственникам умерших. В то же время среди населения укоренилось пре­дубеждение против вскрытий. Никакой просветительской работы в этом плане не проводится, наоборот, средствами массовой информации отражаются негативные моменты работы патологоанатомов, причем не делается разницы между медицинским персоналом и ритуальными ра­ботниками. В результате категорические отказы от проведения вскры­тия приобрели массовый характер.

Однако в большинстве случаев неоправданны ссылки родственников умерших на религиозные мотивы при обосновании отказа от вскрытия. Так, православная церковь разрешает отпевание умерших после вскры­тия. Здесь уместно вспомнить, что именно инструкция правительствую­щего Синода от 1754 г. об обязательном проведении вскрытий умерших в госпиталях положила начало прозекторской службе в России. Многие другие распространенные религии также не запрещают проведение та­кой медицинской процедуры, какой является патологоанатомическое вскрытие.

В большинстве случаев правильно проведенная беседа лечащего вра­ча или административного работника медицинского учреждения с род­ственниками умерших позволяет снять все возражения против проведе­ния патологоанатомического вскрытия. Для положительного решения вопроса о назначении вскрытия важна как позиция клиницистов, кото­рые часто направляют родственников умерших в патологоанатомиче­ское отделение, не разъясняя им важность про ведения аутопсии, так и администрации медицинского учреждения и врачей-патологоанатомов, которые должны убедить их в его необходимости.

Опыт показывает, что примерно в половине случаев удается убедить poдных умерших в важности вскрытия, причем нередко главной причи­ной отказа от него на самом деле оказывается желание как можно бы­стрее получить "справку о смерти" - врачебное свидетельство о смерти, а также опасения о недостойном отношении к телу умершего, о воз­можности повреждения лица и других открытых частей тела умершего, даже об изъятии органов без предупреждения и получения согласия на это родственников умершего. В связи с этим важность скорейшего (без задержек) проведения вскрытия, правильная его организация как слож­ной медицинской процедуры, сходной с хирургической операцией, имеют и медицинские, и социальные «показания».

Однако, естественно, что при наличии твердой позиции родственни­ков умершего в своем отказе от вскрытия, особенно изложенной ими в письменной форме, если не имеется причин для направления тела умершего на судебно-медицинскую экспертизу (или подозрения на эпидемически опасное инфекционное заболевание), в соответствии с действующим Законодательством РФ патологоанатомическое вскрытие не может бытъ произведено. В противном случае врачи, против воли родственников умершего произведшие вскрытие, несут ответственностъ в соответствии с Законодательством РФ.

Законодательством РФ определен следующий порядок назначения и отмены патологоанатомических вскрытий. В "Основах законодательст­ва РФ об охране здоровья граждан" (22.07.93) в статье 48 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» указано на возможность отмены па­толого-анатомического вскрытия по религиозным и иным мотивам по письменному заявлению родственников умершего (или при наличии та­кого завещания умершего), если это допустимо с позиций медицинских норм, которые поручается разработать Минздраву России. Такие нормы были регламентированы (и не отменены до настоящего времени) в при­казе Минздрава России от 29.04.94 № 82 «О порядке проведения naтологоанатомических вскрытий».

Ниже приводятся выдержки из приложения к этому приказу «Поло­жение о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» .

Раздел /1. 1. Все трупы больных, умерших в стационаре,. от ненасиль­ственных причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотрен­ных статьей 48 "Проведение патологоанатомических вскрытий" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представи­теля умершего либо волеизьявления самого умершего, высказанного при его жизни.

1. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия ­дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач (замести­тель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.

2. Отмена вскрытия не допускается:

1)При невозможности установления заключительного клинического ди­агноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причи­ны смерти вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре.

2) При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

3) В случаях смерти:

- связанных с проведением профилактических, диагностических, ин­струментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных меро­приятий, во время или после переливания крови;

- от инфекционного заболевания или подозрения на него;

- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- от заболевания, связанного с последствиями экологических катаст­роф;

- беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеро­дового периода);

- требующих судебно-медицинского исследования.

       Раздел II. 1.. «Порядок направления и проведения патолого-анатомиче­ского вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара»

       Пункт 1.2. В случаях смерти, определенных в п. раздела II, напра­вить труп на патолого-анатомическое исследование.

Таким образом, Законом РФ от 1993 г. и приказом Минздрава Рос­сии от 1994 г. № 82 был четко определен порядок назначе­ния (проведения) патологоанатомических вскрытий и причин их отме­ны. Решение об отмене патолого-анатомического вскрытия в каждом конкретном случае принимает главный врач или его заместитель по ле­чебной работе (или дежурный администратор) медицинского учрежде­ния. Рекомендуется это решение согласовывать с заведующим патоло­гоанатомическим отделением.       ­

Однако, как это будет видно ниже, допyщение отмены фактически любого патолого-анатомического вскрытия "по религиозным и иным мотивам" в ст. 48 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ», причем непосредственно в Законе РФ не указаны случаи, когда отменять вскрытие нельзя (не допускается отмена лишь судебно-меди­цинского вскрытия), привело к резкому снижению числа аутопсий во всех регионах России. Ухудшил положение Закон РФ "О погребении и похоронном деле" от 12.01.96, который был воспринят многими спе­циалистами, в том числе медицинскими работниками, как закон, в со­ответствии с которым патологоанатомические вскрытия производятся по желанию родственников умершего. В отдельных патологоанатоми­ческих отделениях стали оформлять письменное заявление (разреше­ние) родственников умерших не на отказ, а на производство патолого­анатомического вскрытия.

В Федеральном Законе РФ ОТ 12.01.96 "О погребении и похоронном деле" в Ст. 5 говорится следующее (пункт 2):

"Действия по достойному отношению к телу умершего: «о согласии или несогласии быть подвергнутыми патолого-анатомическому вскрытию» должны осуществляться в полном соответствии с волеизъяв­лением умершего (пункт 3: в случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего... ), если не возникли обстоятельства, при кото­рых волеизъявление умершего невозможно, либо иное не установлено Зако­нодательством Российской Федерации ".

Однако это "иное" установлено Законодательством РФ, во-первых, в Ст. 48 вышеупомянутого Федерального Закона РФ от 22.07.93, что легло в основу действующего (не отмененного) приказа Минздрава России № 82, а во-вторых, - в Законе РФ"О санитарно-эпидемиолоrическом благополучии населения" от 30.03.99 № 52-Ф3, который предусматрива­ет обязательное проведение вскрытия при подозрении на наличие эпи­демически опасного инфекционного заболевания.

С 2000 г. в Москве действует приказ Комитета здравоохранения от 12.07.2000 № 300, который наряду с созданием Отдела учета, анализа смертности и транспортировки тел умерших (погибших) граждан в Мо­скве регламентирует действия медицинских работников в случаях смер­ти больных вне стационаров ("на дому"). При смерти больного "на до­му", если не назначена судебно-медицинская экспертиза, но по приказу Минздрава России № 82 выдача медицинского свидетельства о смерти без патологоанатомического вскрытия запрещена и требуется его про­ведение, тело умершего доставляется в патолого-анатомическое отделе­ние одной из больниц Комитета здравоохранения (имеется схема рас­крепления) специальной бесплатной службой транспортировки тел умерших для решения вопроса о производстве вскрытия (но не "на вскрытие" или "на сохранение", так как иначе нарушаются или законы РФ, или приказы Минздрава России). Заведующий патологоанатоми­ческим отделением объясняет родственникам умерших необходимость проведения вскрытия, принимает решение о его производстве или от­мене, но в любом случае врачебное свидетельство о смерти оформляет­ся только врачом-патологоанатомом, а не врачом поликлиники. Это позволило не только повысить качество оформле­ния свидетельств о смерти, но и впервые за последнее десятилетие уве­личить в 2 раза число вскрытий умерших вне стационаров в Москве и вследствие этого повысить достоверность статистических данных о смертности населения Москвы.

Выдача тела умершего без вскрытия (при принятии врачом такого решения) долж­на быть оформлена документально письменным заявлением родствен­ников умершего или уполномоченных ими лиц с указанием на отсут­ствие претензий в отношении проведенного лечения, визированного врачом, ответственным за принятие такого решения. Лист с заявлени­ем вклеивается в медицинскую карту умершего, а на титульном листе карты ставится виза этого врача с указанием "без вскрытия", датой и подписью.